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年   月  日至    年   月   日

申请休学理由：

                                                          申请人：   

                                                                                 年    月    日

 导师意见：

                                                            签 名：             年    月    日

学院分管领导意见：

                                              签 名：            （公章）      年    月    日                                                     

校医疗中心意见：(因病，二级甲等及以上医院意见及相关证明材料附后)

                                              签 名：            （公章）      年    月    日

财务处意见（费用缴交情况）：

  签 名：            （公章）      年    月    日

研究生处意见：

                                             签 名：            （公章）      年    月    日                

分管校长审批意见：

                                                            签 名：            年    月    日