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年   月  日至    年   月  日

申请保留学籍理由：

                                                          申请人：   

                                                                年    月    日

 指导教师意见：

                                                            签 名：             年    月    日

学院分管领导意见：

                                                            签 名：             年    月    日

研究生处意见：

                                                            签 名：             年    月    日

 分管校长审批意见：

                                                            签 名：            年    月    日