院 系

专 业

年 级

休学（保留）时间

原休学（保留学籍）事由：

 申请复学理由：

申请人：                 年    月    日 

指导教师意见：

                                           签   名                  年    月    日

 学院分管领导意见：

                                     签   名           盖章：        年    月    日

 二级甲等以上医院证明、校医院意见：

                                    签   名            盖章：        年    月    日

 研究生处意见：

                                    签   名             盖章：        年    月    日